NHỒI MÁU CƠ TIM

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
I.CHẨN ĐOÁN:
CÓ 2 TRONG 3 TIÊU CHUẨN:
-Hội chứng vành cấp.
-Thay đổi ECG.
Tiến triển ECG trong NMCT cấp



+ST chênh lên  > 1mm.
+Block nhánh trái mới xuất hiện (< 12 giờ) sau 1 cơn đau ngực kéo dài trên 30 phút.
-Tăng men tim

Độ nhạy cảm của CPK-MB và Troponin trong việc phát hiện NMCT  không rõ có ST chênh lên.
Men tim	Trước  6 giờ	Hơn 6 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu
CPK-MB > 4.7ng/ml	53%	91%
Troponin T >= 0.18 ng/ml	51%	94%
Troponin I >= 0.1 ng/ml.	66%	100%

 II.ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG:
1 MỤC TIÊU:
-Sàng lọc bệnh nhân có chỉ định tái thông mạch máu.
-Giảm nhu cầu và tăng cung cấp oxygen cho cơ tim.
-Giảm  đau.
-Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm như: tụt huyết áp, OAP, rối loạn nhịp…
2 BIỆN PHÁP CHUNG:
-Đặt đường truyền TM với kim lớn (18 G).
-Mắc monitor theo dõi liên tục.
3.GIẢM ĐAU: morphine sulfate 2- 4 mg tiêm mạch mỗi 5- 10 phút cho đến khi kiểm soát được đau ngực hoặc xuất hiện tác dụng phụ.
4.CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU:
-APIRINE liều 162- 325 mg dùng ngay sau khi chẩn đoán, liều duy trì 75- 81 mg/ngày.
-CLOPIDOGEL liều nạp 4- 8viên, duy trì 75 mg/ngày.
5.CHỐNG ĐÔNG: ENOXAPARINE sử dụng ít nhất là 48 giờ, tốt nhất là suốt thời gian nằm viện (8 ngày).
-Tuổi <75 và creatinin/serum (< 2,5 mg/dl đối với nam,< 2 mg/dl đối với nữ): bolus 0,5mg/Kg hoặc 30 mg tiêm tĩnh mạch. Lập lại 1mg/Kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ.
-Tuổi >75: không dùng liều bolus, tiêm dưới da 0,75 mg/Kg mỗi 12 giờ.
-Bất kể tuổi nếu độ thanh thải creatin <30 ml/phút (công thức COCKROFT-GAULT) tiêm dưới da 1 mg/Kg mỗi 24 giờ.
6.THUỐC CHẸN BÊTA:
Metoprolol  5mg tiêm mạch mỗi 5 phút (tổng liều 15 mg), nếu huyết động ổn định sau liều tiêm mạch cuối cùng  15 phút sẽ chuyển sang dạng uống 50mg/6- 12 giờ, sau đó 100mg/12 giờ hoặc atenolol 100mg/24 giờ.
Chống chỉ định: -ran ẩm hơn 1/3 dưới 2 phế trường.
                             -Nhịp tim <60 lần/ phút.
                             -Huyết áp tâm thu <90 mmHg.
                             -PR >0,25 s
                             -Block nhĩ thất cao độ
                             -Bệnh lý co thắt phế quản, động mạch ngoại biên nặng.
Những bệnh nhân có chống chỉ định trong 24 giờ đầu được đánh giá lại để sử dụng như biện pháp dự phòng thứ phát
Bệnh nhân suy tim nặng và trung bình dùng liều thấp tăng dần.
7.NITROGLYCERIN
Ngậm dưới lưỡi 0,4 mg mỗi 5 phút sau 3 lần không giảm đau thì dùng morphin. Nếu đáp ứng với ngậm dưới lưỡi chuyển sang truyền tĩnh mạch 10 µg/phút và tăng dần mỗi 5 phút cho đến lúc kiể soát được cơn đau. Trong quá trình truyền mạch không được tăng huyết áp khong được giảm quá 10% trị số ban đầu.
Chống chỉ định:- mạch <50 lần/phút hoặc >110 lần/phút.
                            -Huyết áp tâm thu <90 mmHg.
                            -Nhồi máu cơ tim thất phải.
                            -Bệnh cơ tim phì đại có hẹp buồng tống nặng.
                            -Bệnh có dùng thuốc ức chế men phosphodi esterase để điều trị rối loạn cương trong 36 giờ.
8.OXYGEN
Liều 2- 4 l/phút qua sonde mũi khi có giảm oxi máu.
9.DUNG DỊCH GLUCOSE – INSULIN- KALI
Có thể dùng liều cao ( G 25 %, insulin 50UI/l, KCL 80 mmol/l) truyền 1,5 ml/Kg/giờ, trong 24 giờ. Hoặc liều thấp (G 10%, insulin 20UI/l, KCL 50 mmol/l) truyền 10ml/Kg/ giờ.
10.thuốc ức chế me chuyển:
Captoril  12,5mg X 2-3 lần/ngày
Enalapril 5 /ngày
10.THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT:

Điều trị tiêu huyết khối
Chỉ định	Chống chỉ định
Các triệu chứng của NMCT kéo dài >= 30 phút và <12 giờ và ST tăng > 1mm ở >=2 chuyển đạo liên tiếp hoặc các triệu chứng của NMCT ở trên phổi hợp với block nhánh T mới xuất hiện.	Tuyệt đối Bất cứ một trường hợp xuất huyết nội sọ nào trước đó, TBMMN không xuất huyết trong vòng một năm. U tân sinh nội sọ, túi phình hoặc dị dạng động – tĩnh mạch nội sọ. Xuất huyết nội đang diễn ra Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ.
Giới hạn về tuổi: Bệnh nhân trên 75 tuổi thì tiêu huyết  khối được sử dụng là hợp lý nhưng tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ. Giới hạn về thời gian: Dùng thuốc tiêu huyết khối càng sớm thì lợi ích càng lớn. Lợi ích của thuốc sau 12 giờ thì không rõ nhưng nên xem xét để bệnh nhân đau ngực đã 12-24 giờ mà ST vẫn còn chênh lên.	Tương đối: HA tâm thu >180 INR >2, cơ địa dễ chảy máu Chấn thương hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 2-4 tuần. Hồi sức tim – phổi kéo dài (>10 phút) Mới bị xuất huyết nội (trong vòng 2-4 tuần). Đâm thủng mạch máu không đè ép được Tiếp xúc với Streptokinase trước đó (khi dự định dùng Streptokinase) Thai kỳ

Thuốc tiêu huyết khối	Liều
Alteplase (TPA) Streptokinase (SK)	15mg bolus tĩnh mạch, sau đó 0.75mg/kg (tối đa 50mg) trong 30 phút rồi 0.5mg’kg (tối đa 35mg) trong 60 phút. 1.5 triệu đơn vị, tĩnh mạch trong 30-60 phút.
Reteplase (RPA)	10 U tĩnh mạch, lập lại trong 30 phút, chỉ 1 lần.

 Tài liệu tham khảo:
Khuyến cáo về các bệnh lí tim mạch và chuyển hóa (NXB Y HỌC 2008).
Điều trị nội khoa (NXB Y HỌC 2009).