TIẾP CẬN BÁNG BỤNG

Báng Bụng(Ascites)

Đại cương

q  Báng bụng là tình trạng tụ dịch trong khoang phúc mạc.

q  Ở các nước phương Tây :

v  Xơ gan                  :  > 75%

v  Bệnh lý ác tính PM           :  12%

v  Suy tim                                 :  5%

v  Lao màng bụng :  2%

q  5% báng bụng “phối hợp”: XG-ST, XG-L, XG-K …

Sinh bệnh học:

-          Do xơ gan

-          Không do xơ gan

Phân tích dịch bang:

1. Quan sát đại thể
2. Phân tích các thành phần của dịch báng:

v  XN thường quy.

v  XN khi cần

Quan sát đại thể

q  Vàng nhạt hoặc vàng rơm, trong : dịch báng không biến chứng.

q  Vàng sậm : bn có vàng da.

q  Dịch vàng đục : BC >5.000/mm3

q  Dịch mủ : BC > 50.000/mm3

q  Dịch trắng sữa – không mùi : dưỡng trấp (TG/dịch > 200mg/dL)

q  Dịch báng tụy : màu trà à đen (do men tụy tác động lên HC).

q  Dịch hồng : HC > 10.000/mm3

q  Dịch máu : HC > 20.000/mm3

q  Máu đông : chạm mạch, xuất huyết nội

q  Không đông : máu cũ (ung thư trong ổ bụng)

q  Xanh rêu : do mật (thủng ruột hoặc thấm mật/viêm túi mật).

Xét nghiệm dịch bang:

q  4 XN thường quy :

1.       Tế bào (HC, BC, tỉ lệ % N & L)

2.       Albumin à SAAG

3.       Protein

4.       Cấy dịch báng

q  Các xét nghiệm khi cần :

1.       Glucose và LDH: nếu nghi VPM thứ phát

2.       Amylase : dịch báng tụy.

3.       Triglycerides : nghi dịch dưỡng trấp

4.       Nhuộm Gram.

5.       Cấy- AFB và định lượng ADA: nghi lao.

6.       Cytology : nghi bệnh lý ác tính trong ổ bụng

Tế bào:

q  Bình thường, dịch báng không biến chứng :

v  BC < 500/mm3

v  BCĐNTT < 250/mm3

v  Lympho chiếm ưu thế.

q  Khi BC > 500/mm3 :

v  BCĐNTT >250/mm3 (ưu thế) à nhiễm trùng dịch báng (nguyên phát, thứ phát).

v  Lympho ưu thế à lao màng bụng, bệnh lý ác tính

SAAG : serum-ascites albumin gradient
(= alb/máu – alb/dịch báng)

q  Quan điểm về SAAG : dựa trên sự cân bằng các lực Starling (độ chênh P thủy tĩnh tương ứng độ chênh P keo giữa hệ TM cửa-dịch báng).

q  Giúp phản ánh tình trạng “tăng áp TM cửa” khi SAAG ≥ 1,1g/dL (độ chính xác 97%).

q  Cùng với Protein/dịch : 2 XN quan trọng giúp phân nhóm nguyên nhân dịch báng.

q  Một số điểm lưu ý với SAAG:

q  Độ chính xác : sẽ giảm nếu Alb/máu & Alb/dịch không được lấy cùng ngày.

q  SAAG thấp giả :

q  Tụt HA

q  Alb/máu quá thấp (<1,1g/dL).

q  Tăng globulin máu (>5g/dL) à SAAG hiệu chỉnh.

q  SAAG tăng giả : dịch dưỡng trấp.

q  SAAG 1-1,1g/dL (“borderline”) : chọc dịch lần 2. 

Protein

q  Giúp phân nhóm nguyên nhân dịch báng: tại hay ngoài phúc mạc.

v  Bệnh lý tại phúc mạc : (1) tắc mạch bạch huyết tại mạc treo à sự thoát mạch các protein, (2) tình trạng viêm tại bề mặt phúc mạc với Protein/dịch tăng & SAAG < 1,1g/dL.

q  Tăng áp lực xoang gan do các nguyên nhân trước gan (suy tim, HC Budd-Chiari..) với protein/dịch tăng & SAAG ≥  1,1g/dL.

v  Tăng áp lực xoang gan do nguyên nhân tại gan (xơ gan) với protein/dịch thấp & SAAG ≥  1,1g/dL.

q  Mức protein/dịch giúp dự đoán khả năng dịch báng nhạy cảm với nhiễm trùng:

v  Trong xơ gan, protein/dịch < 1g/dL à nguy cơ cao bị VPM nguyên phát.

v  Khi protein/dịch > 1g/dL : nghĩ đến cas VPM thứ phát

Cấy dịch:

q  Cấy dịch trong chai môi trường máu

q  Thực hiện tại giường.

q   (+) : 80% cas.

q  Kháng sinh đồ.

Glucose:

q  Glucose là phân tử nhỏ à bình thường Glucose/dịch = Glucose/máu.

q  Bệnh lý : glucose bị tiêu thụ bởi BC & vi trùng à giảm Glucose/dịch.

q  Trong VPM nguyên phát, Glucose/dịch không đổi trong giai đoạn sớm, sẽ giảm trong giai đoạn trễ cũng như trong VPM thứ phát.

LDH:

q  Bình thường, phân tử LDH quá lớn để vào khoang dịch ổ bụng.

q  Trong dịch báng/xơ gan không biến chứng, LDH/dịch < ½ LDH/máu.

q  Trong VPM nguyên phát, LDH được phóng thích từ các neutrophil à LDH/dịch > LDH/máu.

q  Trong VPM thứ phát, LDH/dịch > LDH/máu gấp nhiều lần.

Amylase:

q  Trong dịch báng/xơ gan không biến chứng: amylase/dịch # ½ amylase/máu (50UI/L).

q  Trong viêm tụy cấp hoặc thủng ruột: amylase/dịch tăng đáng kể, thường > 2000UI/L và  x5 amylase/máu.

Nhuộm Gram:

q  Nhuộm Gr các dịch cơ thể chỉ phát hiện được VK khi có > 10.000VK/mL.

q  Trong VPM nguyên phát, # 1VK/mL à không nhạy để phát hiện. Cho dù nhuộm Gr cặn lắng dịch báng (quay ly tâm 50mL) àđộ nhạy #10%

q  Có lợi trong : (1) chẩn đoán thủng ruột, (2) VPM nguyên phát tiến triển, (3) nhiễm trùng pneumococci/bn cắt lách.

AFB & cấy tìm trực khuẩn lao:

q  Độ nhạy thấp vì nồng độ vi khuẩn lao trong dịch thấp (ngay cả cô đặc dịch bằng quay ly tâm, độ nhạy # 50%).

q  Nội soi ổ bụng + sinh thiết (khảo sát mô học & cấy bệnh phẩm) : “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán lao màng bụng (nhạy 100%).

Tế bào học (cytology):

q  Chỉ có lợi trong ung thư di căn phúc mạc (peritoneal carcimatosis) : khi đó các tế bào ung thư lót khoang phúc mạc và bong tróc vào dịch.

q  Các ung thư trong ổ bụng không liên quan đến phúc mạc (ung thư di căn gan khối lượng lớn, HCC, lymphoma) : cytology (-)

Chẩn đoán một số trường hợp báng bụng thường gặp:

q  Xơ gan báng bụng.

q  VPM nguyên phát, Δ phân biệt thứ phát

q  Suy tim

q  Lao màng bụng

q  Bệnh lý ác tính màng bụng.

Sơ đồ tiếp cận một trường hợp báng bụng mới khởi phát